Аритмия – это нерегулярное сердцебиение. Проблемы с сердечным ритмом случаются, когда электрические сигналы, которые регулируют биение сердца, работают неправильно. При таких патологиях нарушается частота генерации импульсов или их периодичность, также может быть нарушена правильная последовательность возбуждения предсердий и желудочков.

Аритмия может быть безопасной, неприятной и надоедливой, но некоторые аритмии – это симптомы опасных состояний, угрожающих жизни. В остром периоде инфаркта миокарда более чем у 95 процентов пациентов обнаруживаются аритмии.

Однако учащение или замедление сердечного ритма могут быть совершенно нормальными – сердце бьется быстрее во время физических упражнений и замедляется в период сна.

Причины аритмии можно распределить по 4 группам:

• Нарушение работы эндокринной системы организма.

   Органы, ткани и клетки эндокринной системы регулируют работу всех систем человеческого тела. При избытке гормонов щитовидной железы (гипертериоз) возникает тахикардия, которая не поддается лечению распространенными «сердечными» препаратами. Если же такую аритмию, причиной которой стал гипертериоз, не лечить, то болезнь может привести к фибрилляции предсердий и остановке сердечной деятельности.

• Органические поражения мышечной ткани сердца (миокарда).

  Аномалии строения сердечной мышцы, которые связаны с наблюдаемыми аритмиями, могут быть врожденными. Также аритмия может быть связана с наследственными нарушениями строения мембран и клеточных структур сердечной мышцы. Врожденные аритмии у новорожденных сложно диагностировать, так как они могут протекать бессимптомно – ребенок не может пожаловаться на самочувствие.
  К сожалению, даже ЭКГ не может зарегистрировать некоторые виды аритмий, так как опасные изменения ритма не появляются без физической нагрузки.
  Органические поражения миокарда, то есть, дефекты клапанов, перегородок, стенок или небольших участков мышцы. Такие поражения, из-за которых возникают аритмии, часто бывают последствием болезней сердца. Поэтому даже после восстановления и реабилитации важно периодически проверять состояние сердца.
  Также нарушение слаженной работы сердечной мышцы происходит, когда участок сердечной мышцы получает механическое повреждение из-за травм, операций и внутрисердечных исследований.

• Сочетание органической патологии сердечной мышцы и эндокринных нарушений регуляции ритма. 

  Это один из самых частых вариантов возникновения аритмии, когда нарушено и образование импульса, и его проведение.

• Токсичные и лекарственные отравления.

   Аритмия может появиться при приеме разных групп лекарственных препаратов, в их числе антиаритмические средства (парадокс), мочегонные и сердечные гликозиды.

Механизмы развития аритмий

Мышечные клетки тканей сердца (кардиомициты), как и любые мышечные клетки, обладают важными свойствами:

• Первое: проводимость – это свойство клетки организма проводить импульсы возбуждения.
• Второе: возбудимость – свойство клеток возбуждаться в ответ на действие раздражителя. Важны и сила возбуждения, и то, чтобы реакция проходила именно на правильный раздражитель.
• Третье: сократимость – способность клетки менять длину или напряжение из-за воздействия раздражителя.

Кроме того, клетки сердечной мышцы обладают специфической способностью, которая получила название автоматизм, что характеризует способность клеток или органов к самостоятельной деятельности.

В норме сердце должно самостоятельно и ритмично сокращаться с правильными промежутками между сокращениями. Главный в этом процессе автоматических сокращений – синоатриальный узел, его так и называют «водитель ритма» или автоматический центр первого порядка.

Если синусовый узел по какой-либо причине больше не может генерировать импульсы, которые заставляют сердце сокращаться, то водителем ритма может стать другая область сердца, например, атриовентрикулярный узел.

Нарушение генерации сократительного импульса или неправильное проведение сигнала от водителя ритма развивается по разным сценариям:

1. Импульс перестает правильно формироваться в нужном месте с нужной частотой. Сбой в генерации сигнала от синусового узла случается, когда «ломается» автоматизм или повышается возбудимость клеток сердца. Изменение нормального автоматизма сердца приводит к развитию синусовых аритмий.

Нормальный ритм.

Синусовая аритмия.

2. Клетки сердца получают сигнал, но проводят неправильно.

Три основных типа поломок:

• Сигнал проходит слишком медленно или на его пути возникает препятствие. Сигнал, который «бежит» по ткани сердца, передают друг другу клетки. Если в ткани есть поврежденный участок – рубец, который не реагирует на возбуждение, то импульс будет заблокирован – такое препятствие называют фиксированной блокадой.
  Также клетки не смогут правильно передавать возбуждение, если получат сигнал в тот момент, когда они не могут возбудиться, так как находятся в неправильной для этого фазе. Фазу пониженной возбудимости еще называют «рефракторной», а такую блокаду – функциональной.
  
• Повторный вход импульса – это патологическое состояние, когда импульс зацикливается и начинает бегать по замкнутой траектории в миокарде, возвращаясь к месту, откуда он возник. Такие замкнутые петли могут быть разных размеров: и совсем маленькие, и длинные.
  
• Сверхнормальное проведение – это, к сожалению, процесс негативный. В отличие от сверхспособностей супергероев, сверхбыстрый импульс не помогает нашему главному органу работать эффективно. Напротив, слишком быстрое проведение сигнала приводит к тому, что часть желудочков получает сигнал раньше времени. Другая часть возбуждается позже импульсами, проходящими через другие узлы. Происходит взаимное наложение импульсов и возникает неприятное состояние – тахиаритмия.

Типы аритмий при нарушении автоматизма разделяются на 2 группы в зависимости от места, где возникает неправильный импульс:

1. Номотопные аритмии – это состояния, при которых водителем ритма остается синусовый узел, при этом меняется количество и последовательность исходящих из узла управляющих сигналов.

К таким аритмиям относятся:

• Синусовая тахикардия («тахи» - означает скорость, то есть, сердцебиение слишком быстрое). Частота сердечных сокращений при такой аритмии достигает 180 в минуту, при этом на ЭКГ наблюдается нормальный синусовый ритм. Тахикардия бывает при нормальных физиологических состояниях – все знают, что при высокой температуре или занятиях спортом сердце бьется быстрее. Если пульс не выходит за границы спортивной нормы, то ничего угрожающего в таком состоянии нет.
  При некоторых болезненных состояниях работа сердца также ускоряется. Такая тахикардия бывает при таких состояниях, как интоксикация, анемия или кровопотеря, миокардит, нездоровые дозы кофе или чая, курение, гипогликемия. Интервалы между импульсами регулярные.

Синусовая тахикардия.

• Синусовая брадикардия («бради» – замедленный) – это термин для слишком редких сердечных сокращений. Хотя ритм остается правильным, но частота замедляется до 40 раз в минуту. Сердце замирает от страха, боли, переохлаждения, вдыхания кислорода в больших концентрациях, виновником также может стать повышенный тонус блуждающего нерва.
  Нормальное физиологическое замедление сердцебиения бывает у всех людей во время сна, у рожениц во время родов. Также нормой считается замедление сердечного ритма у тренированных спортсменов.
  Брадикардия нехороша, если это симптом патологии. Так, сердце замедляется у больных менингитом, при опухолях головного мозга или мозговых кровоизлияниях, отравлениях, брюшном тифе, свинке, при длительном голодании. Интервалы между импульсами регулярные.

Синусовая брадикардия.

• Синусовая аритмия - неправильный синусовый ритм с периодами постепенного учащения и урежения. Такая аритмия характерна для детского и молодого возраста от 5 до 20 лет, особенно часто наблюдается с 13 до 16 лет. Неравномерные интервалы между отдельными импульсами.

Синусовая аритмия.

• Синдром слабости синусового узла

   – это состояние, при котором снижается автоматическая функция синусового узла, наш нормальный водитель ритма не справляется со своей работой и не способен обеспечивать ритм сердца.
  Слабеет узел, который по своей природе должен быть неутомимым, при болезнях, затрагивающих ткани сердечной мышцы (инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия). Если ишемия, дистрофия, некроз или фиброз добираются до той области сердца, где находится синусовый узел, то он перестает функционировать как положено. Также синдром может возникнуть в результате гормонально-обменных нарушений и после купирования приступа мерцательной аритмии с помощью оперативных вмешательств.

2. Гетеротопные аритмии – так называют аритмии, при которых место главного водителя занимает запасной. Командовать сигналами возбуждения начинают нижние отделы проводящей системы, которые берут на себя роль синусового узла при его несостоятельности:

• Предсердный медленный ритм: при этом состоянии водитель ритма, как правило, находится в левом предсердии. На электрокардиограмме фиксируются редкие импульсы (менее 70-80 в минуту).
• Атриовентрикулярный (узловой) ритм: импульсы в синусовом узле не возникают или генерируются с частотой ниже, чем в узлах 2-го уровня. Источником импульса вместо синусового узла становится верхняя, средняя или нижняя часть атриовентрикулярного узла. Чем выше локализация водителя ритма, тем больше частота генерируемых им импульсов. На ЭКГ фиксируется отрицательный зубец Р во всех отведениях.
• 
  

Атриовентрикулярный ритм.

• Миграция водителя ритма – это состояние, при котором водитель ритма перемещается туда-обратно из синусового узла в другие области, чаще всего в атриовентрикулярный узел.

• Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм развивается в тех случаях, когда подавлена активность центров первого и второго порядка. Роль водителя ритма переходит в пучок Гиса или в зону волокон Пуркинье. Частота импульсов 40-20 и реже, комплексы QRS уширены и деформированы, зубец Р отсутствует.

Идиовентрикулярный ритм.

• Диссоциация с интерференцией – это режим работы сердца, при котором ритм генерируется одновременно и несогласованно двумя водителями ритма.

Типы аритмий при нарушении проводимости классифицируют по изменению скорости импульса и по области, где нарушена проводимость:

Нарушение скорости проводимости:

• Замедление или блокада импульсов возбуждения могут быть последствием инфаркта миокарда, миокардита, операционных травм, рубцов, опухолей, алкогольной или никотиновой интоксикации, а также могут возникнуть из-за вирусной или бактериальной инфекции.
• Ускорение проведения импульсов возбуждения.

Область с нарушенной проводимостью:

• Нарушение синотриального проведения
• Нарушение внутрипредсердного проведения
• Нарушение атриовентрикулярного проведения
• Внутрижелудочковые нарушения проведения.

​​​​​​​

 

Комбинированные нарушения сердечного ритма:

• Экстрасистола – это внеочередное, преждевременное сокращение сердца и его отделов, экстрасистолия – это 3 или более экстрасистолы подряд.
• Пароксизмальная тахикардия – приступообразное внезапное увеличение частоты импульсов.
  «Пароксиизм» – это древнегреческое слово, которое переводится как «раздражение, озлобление». Так называют внезапный болезненный припадок, когда симптом быстро доходит до максимального проявления. Бывает пароксизм лихорадки, боли, одышки. Пароксизм тахикардии – это 4 или более таких приступов с частотой от 140 до 220 в минуту.
• Трепетание предсердий и желудочков проявляется очень высокой частотой импульсов – более 300 в минуту.
• Фибрилляция предсердий и желудочков, которую также называют мерцанием – это неупорядоченная электрическая активность предсердий и желудочков, при которой сердце не может выполнять свою насосную функцию.

Диагностика

При любых жалобах на сердце врач в первую очередь проводит опрос пациента, выясняя, достаточно ли жалоб для постановки диагноза.

Аритмия сердца – как диагностировать по описанию пациентом болезненных ощущений?

Сбой сердечного ритма может ощущаться как трепетание сердца, сильное и редкое биение, как только пациенты ни описывают свои ощущения! Кардиолог-аритмолог Юрий Шубик собрал целую энциклопедию таких описаний. Хотя большинство людей просто жалуются на непривычное сердцебиение, но попадаются среди пациентов мастера слова, которые описывают аритмию очень красочно:

• взбесившийся метроном,
• мячик, который скачет по комнате,
• бьется как бешеное и сумасшедшее,
• как загнанный или испуганный зверь.

Врачи-аритмологи изучают биографии знаменитых творцов, которые свои страдания описывали с помощью художественного слова и рваных поэтических ритмов. От сбоев сердечного ритма страдали Толстой и Чехов, Набоков и Пастернак, Булгаков и Грин.

Сбои сердечного ритма у литературных героев случаются при:

- непривычной физической нагрузке:

Толкаю тележку…. Больше нет сил…. Ужасное сердцебиение… Если б только не перебои сердца… Глупо умереть на мосту, перевозя кресла и стол. (М.Зощенко).

- при нагрузке после больших доз алкоголя:

Сердце делает какой-то сдвоенный удар и останавливается… ощущения очень неприятные. Снова поплыл. Вдруг опять сдвоенный удар и ощущение, что сердце остановилось и я сейчас захлебнусь (Ф.Искандер).

Чувства людей с экстрасистолией мастерски описал Борис Стругацкий:

… он был близок к обмороку… сердце уже даже не билось, а лишь судорожно вздрагивало, как лошадиная шкура под ударами вожжей.

Несмотря на красочность, подробные описания пациентами болезненных ощущений в диагностике состояния сердечных патологий помогают мало, и точно определить диагноз со слов пациента невозможно.

Ни в коем случае не следует принимать «таблетки от аритмии», которые помогли родственнику или соседке! Неправильно подобранное лекарство может не только не помочь, но и усугубить состояние.

Современные методы диагностики аритмии

1. ЭКГ – один из основных методов диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости. Многообразие нарушений нормального ритма сердечной мышцы затрудняет их диагностику. Электрокардиография позволяет достаточно точно диагностировать выявлять не только блокады и аритмии, но и гипертрофию различных отделов сердечной мышцы.
2. Длительное мониторирование ЭКГ может проводиться в течение суток, 48 часов, и длительных периодов до 1 месяца.
3. Проба с физической нагрузкой (тредмил-тест) позволяет выявить аритмию на той стадии, когда у человека еще нет жалоб. Такие пробы входят в программу обязательных обследований при записи в любую спортивную секцию. Сначала проверяют работу сердца в нормальном спокойном состоянии, потом врач попросит интенсивно приседать, побегать по беговой дорожке или выполнить другое подобное упражнение, и сразу же снимет повторные показания электрокардиографа.
4. Медикаментозные пробы с регистрацией ЭКГ позволяют диагностировать коронарную недостаточность с помощью лекарств, которые влияют на коронарное русло. К примеру, во время диагностики врач может выбрать препарат, который увеличивает потребность миокарда в кислороде.
5. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) используют для диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости. Во время этой диагностической процедуры врач проводит электростимуляцию различных отделов сердца.
6. Имплантируемые петлевые регистраторы.
7. Эндокардиальное и наружное картирование.

Многообразие симптомов и сложность диагностики привели к союзу медицинской диагностики и точных наук – появились автоматизированные алгоритмы для обработки результатов электрокардиографии, ведутся работы по обучению искусственного интеллекта работе с большим количеством факторов для анализа.

Лечение аритмии

В кино все видели, как человека возвращают к жизни ударом электрического тока. Дефибриллятор используют, чтобы вызвать кратковременное прекращение сокращений сердца и подавить электрическую активность всех клеток сердечной мышцы. Врачи надеются, что после такой встряски синусовый узел снова сможет стать водителем ритма сердца. Во время электрической дефибрилляции через сердце пропускают короткий мощный электрический разряд, который не повреждает сердечную мышцу.

Основные задачи терапии аритмий:

• Устранить или ослабить условия, которые вызывают аритмию – восстановить нарушенный кровоток, устранить интоксикацию.
• Подавить те нарушения ритма, которые вызывают неправильное биение: коррекция механизмов энергетического обеспечения миокарда, уменьшение повреждения мебран, уменьшение дисбаланса ионов, применение искусственных водителей ритма.
• Устранение стрессовых условий жизни и работы пациента, которые усугубляют болезнь.

Лекарственные препараты для лечения аритмии

Различные виды аритмий требуют специфического лечения, которое может подобрать только врач. Для диагностики требуются обследования. Неправильно подобранное лекарство может не только не помочь, но и усугубить состояние. Ни в коем случае не подбирайте препарат самостоятельно!

Кроме лекарственной терапии, в современной кардиологии применяются малоинвазивные методы лечения, которые позволяют навсегда устранить причину аритмии:

• Радиочастотная абляция – при этом методе через бедренную артерию, бедренную или подключичную вену пациента врач вводит тонкий катетер-проводник. Под контролем рентгеновской съемки проводник подводится к очагу патологической ткани сердечной мышцы. Врач подает точный по проводнику радиочастотный импульс, который воздействует на участок сердечной ткани, отвечающий за неправильный ритм.
• 

• Крио-абляция – при этом методе на участок патологической ткани воздействуют холодом, применяются низкие температуры до минус ста пятидесяти градусов Цельсия.
• Кардиостимулятор помогает, если невозможно устранить причину замедленного сердцебиения, так как лекарственными препаратами надежно ускорить работу сердца невозможно. Аппарат вшивают около ключицы. Один или несколько проводов с электродными наконечниками проходят от кардиостимулятора через кровеносные сосуды к внутренней части сердца. Если сердечный ритм останавливается или замедляется слишком сильно, кардиостимулятор посылает электрические импульсы, которые стимулируют сердце биться с постоянной частотой.
• Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор – специальное устройство, которое необходимо тем пациентам, кто входит в группу риска по возникновению аритмий, угрожающих жизни. Дефибриллятор, как и кардиостимулятор, закрепляют под кожей около ключицы. От прибора по кровеносному сосуду идет провод к сердцу. Если ритм нарушается, то прибор отправляет к сердцу электрический импульс, чтобы вернуть нормальный ритм.
  
• Операция «лабиринт» известна с 80-х годов XX века: хирург формирует извилистый шов – путь для прохождения импульса. Недостаток такой операции – высокая сложность и большая длительность хирургического вмешательства.
• Операция коронарного шунтирования – способ лечения аритмии, который необходим пациентам с серьезным сужением коронарных артерий,

Сложные операции на сердце и небольшие малоинвазивные вмешательства при успешном исходе помогают человеку вернуться к активной жизни, после лечения врач может полностью или частично отменить назначенную ранее лекарственную терапию. Но и до, и после операции кардиолог обязательно предложит несложные меры профилактики.

При аритмии важно не нагружать дополнительно сердце, которому уже непросто трудиться. Попробуйте немного снизить нагрузку на сердце и попытаться сохранить его здоровым.

• Ешьте меньше соли, больше фруктов, овощей, злаков и полезных белков.
• Физкультура и прогулки по полчаса в день.
• Бросайте курить, даже если это одна-две сигареты в день, также откажитесь от электронных сигарет и больших доз алкоголя.
• Следите за весом, уровнем давления и холестерином крови.
• Принимайте лекарства от аритмии, назначенные врачом. Сообщите врачу, если симптомы изменятся или поменяют интенсивность.
• Избегайте излишних волнений и переживаний. Попробуйте упражнения из йоги, медитацию, подберите хобби, которое позволяет отдохнуть душой.

Использованная литература:

1. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart-arrhythmia/symptoms-causes/syc-20350668#:~:text=A%20heart%20arrhythmia%20(uh%2DRITH,slow%20(bradycardia)%20or%20irregularly.

2. https://yandex.ru/health/turbo/articles?id=6870

3. https://yandex.ru/turbo?text=https%3A%2F%2Fhealth.yandex.ru%2Fdiseases%2Fvasorum%2Faritmia

4. https://health.mail.ru/news/1-aritmiya_chto_delat_pri_etom_zabolevanii/

5. https://health.mail.ru/disease/aritmii/

6. Юрий Шубик, Необязательные сведения об аритмиях для интеллигентных врачей и пациентов, журнал Звезда, номер 12, 2020.

7. Biton, S., Aldhafeeri, M., Marcusohn, E. et al. Generalizable and robust deep learning algorithm for atrial fibrillation diagnosis across geography, ages and sexes. npj Digit. Med. 6, 44 (2023). https://doi.org/10.1038/s41746-023-00791-1

8. Chung, C.T., Lee, S., King, E. et al. Clinical significance, challenges and limitations in using artificial intelligence for electrocardiography-based diagnosis. Int J Arrhythm 23, 24 (2022). https://doi.org/10.1186/s42444-022-00075-x

9. Задионченко В.С., Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Щикота А.М. ЭКГ-диагностика нарушений функции автоматизма синусового узла, замещающих комплексов и ритмов. РМЖ. 2016;9:530-539.

10. Патофизиология нарушений ритма сердца : учеб.-метод. пособие / А. Н. Глебов, Ф. И. Висмонт. – Минск : БГМУ, 2014.