Под герпесом понимают группу герпетических инфекций (ГИ), вызываемых вирусами отряда Herpesvirales семейства Herpesviridae.

 Для них свойственно поражение кожи и слизистых с преимущественным расположением характерных везикулезных высыпаний в области лица, гениталий, нервных волокон.

 При иммунодефицитах могут развиваться генерализованные формы ГИ с вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов.
 

Источники, механизм заражения, распространенность

Среди возбудителей герпеса наиболее распространенными в общей популяции является вирус простого герпеса (Herpes simplex virus) I или II типа:

• I тип проявляется образованием характерной сыпи на слизистых и коже лица, основной путь передачи контактно-бытовой;
• II тип приводит к генитальному герпесу, имеет преимущественно половой путь передачи. 

Вирус не устойчив во внешней среде. При комнатной температуре он может сохраняться на протяжении суток, на металлических поверхностях — только до двух часов.

Под влиянием температуры > 50⁰ герпетический вирус гибнет в течение получаса, под воздействием спирта сохраняется до 5 суток.

Источником инфицирования является носитель вируса или больной человек. Он заразен при любой фазе заболевания или вирусоносительства. Пик вирулентности приходится на период обострения инфекции.

Основные пути передачи:

• воздушно-капельный;
• контактно-бытовой;
• половой.

От матери к ребенку инфекция может передаваться трансплацентарно, а также во время родов или естественного вскармливания.

По статистическим данным, Herpes simplex virus инфицировано > 90% людей в мире. После 30-40 лет инфицированность стремится к 100%.

Восприимчивость к вирусу всеобщая. Могут развиваться бессимптомные формы носительства. Проникая в человеческий организм через слизистые оболочки ротовой полости, гениталий, дыхательных путей, вирус герпеса остается в нем насовсем.

Вирус, находящийся внутриклеточно, недосягаем для иммунных клеток, защищающих организм от инфекции. Под воздействием неблагоприятных условий происходит ослабление иммунитета и активизация вируса.

Обычно это происходит при переохлаждении организма, простуде, дефиците витаминов, длительном переутомлении, стрессовых воздействиях. Рецидив ГИ могут спровоцировать операции, травмы, коитус при повреждении слизистой, прием лекарственных средств (ЛС), содержащих в своем составе стероидные гормоны.
 

Классификации герпеса

Существует несколько классификаций ГИ:

 I. По МКБ-10 выделяют 2 основные группы болезней, ассоциированных с Herpes simplex virus:

1. ГИ, вызванные вирусом простого герпеса (В 00). К ним относятся: экзема Капоши, везикулярный дерматит, гингивостоматит и фаринготонзиллит, менингит, энцефалит, болезнь глаз (офтальмогерпес), диссеминированная герпетическая болезнь (сепсис), другие формы ГИ, неуточненная ГИ.
2. Генитальные ГИ (А60) перианальных кожных покровов и прямой кишки, неуточненная аногенитальная ГИ.

 II. По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую ГИ с развитием осложнений.

 III. По клиническим симптомам и расположению сыпи:

 1.   Типичные формы ГИ:

• кожи — с вовлечением лица (преимущественно губ, крыльев носа), рук, ягодиц и прочих частей тела;
• глаз с воспалением радужной оболочки (иридоциклит), роговицы (кератит), конъюнктивы (конъюнктивит), зрительного нерва (неврит);
• слизистых оболочек пищеварительного тракта с развитием воспаления полости рта (стоматит), десен (гингивит), глотки (фарингит), пищевода (эзофагит);
• гениталий с вовлечением слизистой полового члена (баланопостит), влагалища (вагинит), вульвы (вульвит), цервикального канала (эндоцервицит);
• внутренних органов с симптомами воспаления паренхимы печени (гепатит), легких (пневмония), поджелудочной железы (панкреатит), нижних дыхательных путей (трахеобронхит);
•   нервной системы с клиникой воспаления периферических нервов (неврит), мозговых оболочек (серозный менингит), головного мозга (энцефалит), обеих структур (менингоэнцефалит), вовлечением бульбарных нервов;
• генерализованный простой герпес, когда характерные высыпания появляются не только в очаге поражения, но и далеко за его пределами, различают 2 формы: висцеральную с вовлечением внутренних органов и диссеминированную (сепсис). 

2. Атипичные формы:

• герпетиформная экзема Капоши — чаще наблюдается у детей на фоне дерматита, отмечаются крупные, склонные к слиянию, высыпания по всему туловищу, рост температуры тела, увеличение лимфоузлов;
• абортивный — едва заметные папулы на огрубевшей коже или дискомфортные ощущения без наличия характерной сыпи;
• язвенно-некротический — с образованием некроза тканей;
• эрозивно-язвенный — с формированием болезненных язв и эрозий;
• геморрагический — с пропитыванием кровянистым содержимым пузырьков и близлежащих тканей;
• отечный — с выраженным отеком мягких тканей и болезненностью зоны губ и век;
• зостериформный простой герпес — с расположением по ходу нервного волокна;
• диссеминированный — с трансформацией в генерализованную форму при ВИЧ-инфекции;
• рупиоидный — развивается на лице с дальнейшим подсоединением вторичной бактериальной инфекции;
• мигрирующий — со склонностью к изменению расположения сыпи.

 IV. По форме и распространенности различают несколько стадий:

• латентная (скрытая) — вирусоносительство с отсутствием клинических симптомов;
• локализованная — наличие единственного, ограниченного очага поражения;
• распространенная — существование не < 2 очагов поражения;
• генерализованная — висцеральная, диссеминированная.
   

Симптомы герпеса

Симптоматика ГИ многообразна. Имеет значение возраст пациента, состояние его иммунитета, расположение патологического процесса, форма ГИ. Инкубационный или бессимптомный период может продолжаться 2-14 дней.

При заражении ребенка в возрасте от полугода до 3 лет чаще всего наблюдается клиника герпетического стоматита или гингивита. Для него типично острое начало с высоким ростом температуры и признаками интоксикации. Ребенок становится вялым, капризничает, может отказываться от еды.

На слизистой рта, деснах отмечается покраснение. Образуются прозрачные везикулы, которые группируются между собой. Со временем они лопаются и на их месте образуются афты (болезненные эрозии) разных размеров. Эти симптомы сочетаются с поражением кожи вокруг рта и увеличением региональных лимфоузлов.

Особого внимания заслуживает герпес новорожденных, который протекает как госпитальная инфекция. Для него характерны 4 основных признака:

• Везикулезная сыпь в области кожи и слизистых, отличающаяся обширной распространенностью, особенно у недоношенных.
• Вовлечение дыхательных путей, проявляющееся в виде пневмонии, одышки (диспное).
• Вовлечение ЦНС (двигательная гиперактивность, клиника менингоэнцефалита).
• Увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

В более старшем возрасте характерны проявления в виде герпеса кожи: высыпания в виде зудящих пузырьков с прозрачной жидкостью внутри, расположенных на красной кайме губ и в носогубной зоне. После вскрытия везикул остаются поверхностные язвочки. Они покрываются корками, которые со временем подсыхают и отшелушиваются, не оставляя на коже никаких видимых следов.

Дебют герпеса в зрелом возрасте проявляется ярче, чем последующие рецидивы. Пациент жалуется на озноб, головные боли, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, нарушение сна. На губах, возле крыльев носа располагаются характерные везикулезные высыпания. Иногда отмечается рост подчелюстных лимфатических узлов.

Особой формой кожного герпеса является герпетический панариций. Он может наблюдаться у персонала медицинских учреждений (хирурги, анестезиологи, медицинские сестры, стоматологи), как госпитальная инфекция. На дистальных фалангах пальцев располагаются характерные везикулезные высыпания.

Генитальный герпес наблюдается в зрелом возрасте. Отмечается ощущение зуда, жжения, появление высыпаний и покраснения в области слизистой гениталий. Нередко сочетается с заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем (ЗППП). Местные проявления часто протекают в стертой форме и сопровождаются повышением температуры тела до субфебрильных цифр, недомоганием, утомляемостью, повышенной раздражительностью.

Наиболее тяжелым течением обладает герпетическая нейроинфекция, когда в патологический процесс вовлекаются мозговые оболочки и сам мозг. Это проявляется выраженными головными болями, повышением температуры туловища, напряжением затылочных мышц, рвотой, психоэмоциональным и двигательным возбуждением, судорогами, может быть спутанность сознания. В запущенных случаях высока вероятность летального исхода.

При офтальмогерпесе наблюдается покраснение глаз, развитие блефароконъюнктивита, кератоконъюнктивита, эрозии роговицы, светобоязнь, слезоточивость, снижение остроты зрения.
 

Дифференциальная диагностика герпеса

В диагностике герпеса ведущим признаком являются характерные везикулезные высыпания, болезненность, зуд, анамнез заболевания. Для этой инфекции типично волнообразное рецидивирующее течение со сменой периодов обострения и ремиссии.

 Дифференцировать ГИ приходится с опоясывающим лишаем, рожистым воспалением, корью, краснухой, ветряной оспой, энтеровирусной инфекцией, болезнью Кавасаки, дерматитом, экземой и с любыми другими заболеваниями, для которых характерны высыпания на коже и слизистых, подъем температуры тела, недомогание, слабость, озноб. Генитальный герпес дифференцируют с ЗППП.

Так называемый опоясывающий лишай, вызываемый Herpes zoster, характеризуется везикулезными высыпаниями, болезненностью по ходу нервных волокон. Возможно увеличение лимфатических узлов, повышение температуры тела, ухудшение общего состояния. Боль носит опоясывающий характер.

Косвенным признаком ГИ служат частые простуды, чувствительность к переохлаждениям, сквознякам, быстрая утомляемость. В диагностике атипичных форм на помощь приходят лабораторные данные.

 В продромальный период, когда высыпания еще отсутствуют, ГИ дифференцируют с инсультом, инфарктом, стенокардией, холециститом, панкреатитом и т.д..

 При поражении центральной нервной системы проводят дифференцировку с менингитом, менингоэнцефалитом, энцефалитом бактериальной и туберкулезной этиологии, травмами головы, инсультом, опухолью головного мозга и т.д..

 Герпетический панариций отличается от панариция, выванного бактериальной флорой, характерными высыпаниями.

 Офтальмогерпес дифференцируют с конъюнктивитом, кератитом, иридоциклитом бактериальной и вирусной (негерпетической) природы.
 

Лабораторная диагностика герпеса

Для определения инфицирования вирусом герпеса проводят определение ДНК герпес-вируса в сыворотке крови, ликворе, отделяемом пузырьков методом ПЦР. Это качественный анализ, он говорит только о том, есть вирус в организме или его нет. Также определяют антитела классов IgM и IgG к вирусу герпеса методом ИФА.

 Дополнительные исследования проводятся для определения общего состояния организма, выявления поражения внутренних органов и своевременной диагностике осложнений.

 К ним относятся: общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок (ЦРБ), АЛаТ, АСаТ, ЛДГ, креатинин, электролиты: калий, натрий, хлор, кальций), общий анализ мочи, определение иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных пациентов.

 Особенно актуальна диагностика ГИ при планировании беременности. Герпес входит в число так называемых TORH - инфекций, способных привести к инфицированию и внутриутробной гибели плода, самопроизвольному прерыванию беременности, бесплодию.
 

Лечение герпеса

При подозрении на ГИ пациент может обратиться к терапевту, педиатру, инфекционисту.

При необходимости пациент направляется к узким специалистам. При офтальмогерпесе это офтальмолог, при признаках нейроинфекции — невролог, при герпетической инфекции во время беременности — акушер-гинеколог, при генитальном герпесе —гинеколог, уролог и т.д..

Полного излечения даже при правильно проведенной терапии достичь не удается, так как вирусоносительство сохраняется на протяжении всей жизни. Основная задача — достичь стойкой ремиссии заболевания.

Для этого применяют противовирусные (ацикловир, валацикловир, фамцикловир, тромантадин, арпефлю, умифеновир), иммуномодулирующие (экстракт алое, женьшеня, родиолы розовой), симптоматические средства, вакцинацию и ревакцинацию поливалентной герпетической вакциной, введение противогерпетического иммуноглобулина, поливитамины, дезинтоксикационную терапию (обильное питье, инфузионная терапия).

Схема лечения определяется индивидуально. Учитывается возраст, общее состояние пациента, выраженность и локализация клинических проявлений, форма герпеса, состояние иммунной системы и другие факторы.

При повышении температуры тела, болевом синдроме применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): анальгин, ацетилсалициловая кислота, индометацин, парацетамол, ибупрофен, нимесулид и другие.

Для обработки высыпаний применяются противовирусные мази (ацикловир, зовиракс, герпевир), антисептики с подсушивающим эффектом (раствор фукорцина, раствор бриллиантовой зелени). На область высыпаний проводят УФО. При выраженном отеке применяют магнитотерапию.

При присоединении бактериальной инфекции назначается антибиотикотерапия, при присоединении грибковой инфекции — противогрибковые средства в соответствии с клиникой.

При поражении нервных волокон назначают витамины группы В (нейромультивит, пентовит, комбилипен, нейробион, мильгамма и другие).

Для снятия зуда могут назначаться антигистаминные средства: лоратадин, зиртек, цетрин, эриус, аллегра, зодек.

При поражении центральной нервной системы помимо противовирусной терапии применяют глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), а также препараты, снимающие отек головного мозга (маннитол).
 

Осложнения и прогноз

Особенно опасные осложнения возникают при герпетической нейроинфекции. При вовлечении в процесс лицевого и тройничного нерва развивается невралгия с болевым синдромом и параличом.

При герпетическом менингите и энцефалите развивается общемозговая (тошнота, рвота) и очаговая симптоматика (нарушение зрения, слуха, речи, движений). Последствия могут проявляться в поражении отдельных участков мозга и стойким нарушением их функции, параличом. Прогноз часто неблагоприятный.

Есть исследования, указывающие на связь ГИ с риском развития болезни Альцгеймера (деменции).

При офтальмогерпесе развивается воспаление оболочек глаза:

• роговицы (кератит);
• сетчатки (ретинит).

Поражение сетчатки может привести к слепоте. При герпетическом поражении зрительного нерва развивается его атрофия.

При ослаблении иммунитета может произойти генерализация процесса с поражением внутренних органов. При генитальном герпесе с локализацией сыпи в зоне промежности есть риск поражения мочевыводящих путей, мочевого пузыря и нарушения процесса мочеиспускания.

Герпес входит в число TORH-инфекций. Инфицирование герпесом в I триместре беременности может осложниться развитием у плода врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью, фетоплацентарной недостаточностью, самопроизвольным абортом (выкидышем). При инфицировании на более поздних сроках высока вероятность преждевременных родов.

В целом прогноз зависит от формы заболевания, локализации процесса, состояния иммунной системы, своевременности диагностики и лечения. При отсутствии осложнений прогноз благоприятный. При развитии генерализованных форм, вовлечении ЦНС, особенно на фоне иммунодефицита прогноз неблагоприятный. Возможен летальный исход, стойкая утрата трудоспособности.
 

Профилактика заболевания и осложнений герпеса

Различают первичную и вторичную профилактику ГИ. Первичная нацелена на предупреждение заражения вирусом простого герпеса. Для этого нужно знать и помнить о путях передачи инфекции.

При любых формах ГИ рекомендуется ограничение контакта с зараженным человеком, особенно при рецидиве инфекции. Рекомендуется пользоваться индивидуальной посудой и средствами личной гигиены. При генитальном герпесе к профилактическим мерам относится использование презервативов при половых контактах.

Для повышения сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям рекомендуется оптимизировать режим труда и отдыха, проводить закаливание организма, больше бывать на свежем воздухе, правильно питаться, избегать переохлаждений, стрессовых воздействий.

Важно периодически проветривать помещение, регулярно проводить влажную уборку, соблюдать правила личной гигиены.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов ГИ. Для этого проводится курсовое лечение противовирусными препаратами и коррекция иммунного статуса.

При планировании беременности проводят тест на TORCH-инфекции, в число которых входит герпес. Также проводят обследование на предмет генитального герпеса. При необходимости перед наступлением беременности проводят противовирусную терапию. При выявлении генитального герпеса у беременных родоразрешение рекомендуется проводить путем кесарева сечения.

Для профилактики осложнений необходима своевременная диагностика и лечение ГИ.
 

Литература

1. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (Herpes simplex). МЗ РФ, 2018 год.
2. Простой герпес (ПГ) у взрослых. Клинреки МЗ РФ, 2014 год.
3. Герпес, Большая российская энциклопедия/ Самгин МА, 2020 год,
4. Генитальный герпес - вирус рецидивист, ФБУЗ «Центр гигиенического образования населения» Роспотребнадзора,
5. Госпитальные инфекции в современной медицине/ А.Р. Рейзис/ ISBN 5-85914-027-4